14 腦瘤─其他 Brain tumor - Others
談完了兩種型態的腦瘤以後，還剩下好多腦瘤。這些腦瘤也有他特有的特徵。我們就大概地介紹。目的只是讓大家知道，還有很多瘤。
Astrocytoma 星狀細胞瘤
這個腫瘤看上去就是一大片不規則多角形的腦水腫。你大概不會想是
infarction 吧。如果你還是認為 infarction 的話，那麼回到前面去看看跟
infarction 的灰質為主的水腫有什麼不同。從這張還沒有顯影的 CT
，我們期望顯影後應該會看到一個爛掉的圓圈，讓我們診斷他是
glioblastoma。
我們跳過 CT 直接做 MRI 了，這裡放的是顯影以後的 MRI。結果除了血管有顯影以外，沒有看到什麼明顯的腫瘤。怎麼辦？如果不是 infarction 那麼為什麼會有水腫呢？
其實，這就是所謂的 low grade astrocytoma 的 CT。病理報告是 astrocytoma grade 2-3。我們有的時候說 glioblastoma 是 astrocytoma grade 4。所以這個就稱為 Low grade astrocytoma。
Low grade astrocytoma 是 astrocyte （星狀細胞）長出來的腫瘤。他在腦裡面是浸潤性的 infiltrating，也就是跟正常的腦部沒有明顯的界線。我們可以假設，現在看到黑色的部分，都是已經有腫瘤滲進去了。因為他是 low grade，也就是說分化比較好，所以 BBB 還是蠻健全的，顯影劑打下去，腫瘤還是不會顯影。不過這樣的腫瘤，有時候會變成惡性 malignant transformation，也就是 grade 4 變成 glioblastoma。
這是另外一個病人顯影以後的 CT。
腫瘤 
腦血管之顯影。
右側腦部，廣泛的水腫樣黑色，無明顯的「邊緣」，水腫多在白質，黑質沒有水腫。還沒顯影以前，從這樣的 CT 是沒有辦法知道他惡性的程度。顯影以後，無明顯的顯影。這些特徵跟上面的病人類似，是比較良性的星狀細胞瘤。
如果有顯影，表示 BBB 的破壞，就是比較惡性了。 這個腫瘤包住了腦血管，無法全部清除。
Oligodendroglioma
cyst囊腫 
腫瘤鈣化與細小出血混合 
鈣化 
伴隨之腦水腫
腦裡面除了神經元細胞 Neuron 外，就是具有支持功能的「間質細胞 glial cell」。間質細胞除了 astrocyte 星狀細胞以外，就是 oligodendroglial cell。發生的腫瘤叫做 Oligodendroglioma 寡樹突間質瘤 。間質細胞是指腦裡面的神經細胞之間存在的細胞，提供支持，構成BBB，帶有絕緣鞘功能的細胞。是「間質」不是「兼職」。Astrocytoma 以及 oligodendroglial cell 到惡性時，都稱為 glioblastoma。
Oligodendroglioma 好發於額葉。常併有鈣化，出血或是帶有 cyst。這個病人的 CT就是最典型了。左側前額。有鈣化。有出血。有 cyst。這種腫瘤也是 Low grade，生長速度很慢。一般來說發現腫瘤後，還可以平均活到五六年。跟上面的 astrocytoma 一樣，顯影劑不一定會整個很明顯的顯影，只會部分腫瘤顯影出來。
這個病人的特徵也差不多。左側前額，水腫程度不厲害。有白色小點，可能是鈣化或小出血。也有黑色的
cyst。病人開完刀活了 7 年。
這是右側額葉，部分越過大腦鐮侵犯到對側了。水腫不厲害。有散在性的鈣化白點。沒有
cyst。開完刀也是活了六年。
如果講普遍「大腦」實質發生的腦瘤，大概就是這樣了。但是腦裡面還有很多特殊的構造。不只是腦膜，灰質白質。還有各個特殊的區域。我們簡單的來看看。
我們來看小腦區。
小腦區看到一個腫瘤，通常要想的東西非常非常多。就位置來說，有可能是腦幹長出來的腫瘤。有可能是第四腦室長出來的腫瘤。有可能是小腦長出來的腫瘤。而且各個部位長出來的瘤又有很多可能性。先要決定看是從哪裡長出來的，然後看他的特性。
學問很大。而且通常還要參考病人的「年齡」。
對 CT 而言，後腦窩是罩眼，影像最模糊的地方。目前多半檢查 MRI 比較清楚。底下舉一些例子。沒有辦法全部列出。
Brain stem glioma grade 2-3
這是後腦窩的一個腫瘤，顯影的 CT。在左側有骨頭缺損，左側小腦有一個空洞，這是因為已經被別人挖過一次了，但是沒有挖到腫瘤。在偏右側有一個黑色的腫瘤，腫瘤的外層有薄薄的一個顯影，畫出腫瘤的界線，像是一個圓圈。兩側的 temporal horn 變大了，是因為腫瘤壓迫第四腦室，引起水腦的變化。
等會兒看到的小腦腫瘤大概都會有水腦，因為第四腦室會被壓迫。
首先一個頭大的問題是，這個腫瘤是小腦長出來，往前面壓迫？還是第四腦室本身的，只是把第四腦室漲大？還是腦幹長出來的腫瘤？事實上非常困難區分。我們要參考臨床，最好有 MRI。這個病人腦幹看起來很胖，後方好像隱約還有第四腦室的痕跡，所以我們研判是腦幹出來的腫瘤。當然臨床上，腦幹的症狀很厲害，也讓我們確信是腦幹腫瘤。
這個病人病理報告是 Astrocytoma grade 2-3。也是長得速度慢，BBB 還好的一個例子。這個黑色的成分是固體的腫瘤 astrocytoma 而不是液體的 cyst。病人因為吞嚥困難，手術後也沒改善，後來併發肺炎死亡。
Hemangioblastoma 血管胚芽瘤
腦瘤 瘤的水泡
病人起初沒有做顯影時，在小腦看見一片黑色，結果被診斷為 infarction。因為後腦區域，CT 的顯像品質不好，這樣的誤診是很常見的。顯影後就如上圖。這是一個 Cyst 加上一個白點腫瘤，我們稱為 Cyst with mural nodule （水泡併有牆壁上腫瘤，mural 就是壁上的意思）。。因為這樣的影像在小腦是非常典型的 Hemangioblastoma。好像沒有什麼好考慮，大家看了都會診斷這個腫瘤。
小腦的腫瘤在小孩有很多要考慮的。如果是成人的小腦腫瘤，最常見的只有兩種。一個是 Metastasis，另一個就是 Hemangioblastoma。是不是很簡單？
這是一個良性瘤。病人開完十年了，沒有復發現象。
Dermoid tumor cerebellum 類皮脂瘤
腦瘤 壓扁的第四腦室
這也是大人的小腦腫瘤。特點是沒有什麼水腦症。也沒有什麼顯影。也沒有上一例看到的顯影腫瘤白點。其實最重要的特徵還沒有講到，那又是腫瘤黑得不像話，比 CSF 還要黑。這讓我們考慮到不是空氣，就是脂肪。這是含有脂肪成分很重的 Dermoid tumor。
這個腫瘤也是良性的。應該說是有點類似先天的，出生就有的了。他非常良性，良性到即使沒有拿乾淨，要復發也是二十年後的事了。
Ependymoma
這是小孩子的顯影 CT。後腦有個腫瘤，並有水腦症。
小孩子，很少有大腦的腫瘤。很少聽說小孩有腦膜瘤的。跟大人相反的是，小孩子很多小腦的腫瘤。最常見的是 medulloblastoma 以及 ependymoma。Medulloblastoma 比較均勻，也許你會感覺很像腦膜瘤一樣。Ependymoma 則裡面比較不均勻，會但點鈣化或是 cyst。這個例子病理報告是 Ependymoma。
所謂 ependymoma 是指第四腦室的地板鋪的地毯 ependyma 發生出來的腫瘤。良性。但是因為所謂第四腦室的地板就是腦幹，開刀時，要拿乾淨就得冒險，不成功便成仁。有時醫師會鋸箭法，靠近腦幹的地方，不勉強，就留一點下來，不拿乾淨。那麼有可能會復發。
Medulloblastoma 是小腦出來的瘤，不是腦幹。可惜，這是一個惡性生長很快的瘤，活不了多久。
腦室的腫瘤。
腦室的腫瘤常常不會影響腦部特定的功能，就只是堵塞腦水循環引起水腦症。這種腫瘤常常長得很大也不會被發現。
Neurocytoma 神經細胞瘤
腫瘤與鈣化 腫瘤內小囊腫
這是腦室腫瘤。位於腦室。有不規則鈣化。有小小的水泡。以前稱為 Oligodendroglioma of ventricle，現在稱為 neurocytoma。因為腫瘤阻塞 CSF 循環，會引起水腦症。
這也是算良性的腫瘤。這個病人手術至今十年， 沒有再發跡象。
我們來換個口味。如果腦瘤是 Neoplasm (new growth)，底下這個其實也不算是腦瘤啦！
Lipoma of corpus callosum
看這張 CT。哪裡不正常？如果你看不出來，那麼看看 MRI，對照一下，有個東西在
CT 上比腦水要黑，但是在 MRI 上卻是白色高訊號的，是什麼？
沒什麼問題，我們應該都指得出來問題在哪裡了，是吧！這是脂肪瘤。記得脂肪在 CT 上是比水還要黑的吧。
第二個問題是，這個脂肪瘤是在腦的哪一個位置？好難！
提示：從 CT 上，我們知道是在一個左右對稱，位於中央的構造。再仔細看，這個位置恰好是連著大腦鐮。前方是連著，後方也是連著。這樣的東西，就是胼祇體的位置。
我們從 sagital MRI 會看得比較清楚。
這是 Lipoma of corpus callosum 胼祇體的脂肪瘤。這種病例不常見。是先天的，也不算腫瘤，不會長大，也不需要開刀或特別的處理。
Arachnoid cyst
底下這個病例其實也不是腫瘤。
Arachnoid cyst
這個病人 CT 上，右側 temporal lobe 前方，黑黑的好像缺了一塊什麼的。黑黑的地方跟腦池的 CSF 沒什麼兩樣。
你要說這是腦裂 Sylvian fissure 的漲大，我也不反對。你要說是聶葉腦部的發育不全，所以有空隙，我也贊成。這樣的東西傳統上我們還是說他是 arachnoid cyst。
這是蠻常見的「疾病」。一般來說，放著就好，並不需要處理。
但是，有時候會碰到放著實在說不過去的病例。神經外科醫師目前也沒有很統一的準則來規定，那些可以放著，哪些應該處理。
我們看底下的例子。
這個 arachnoid cyst 大得不像話。右側 frontal
的腦溝已經被壓迫得不見了。仔細看中線，也已經出現歪到左側的現象。表示這個
arachnoid cyst 有 mass effect，也就是說對正常腦部有壓迫。放著不處理就太沒天良了。
界於這兩者之間，有點厲害，又不是很厲害的病例也不少，一般還是看有沒有「夠厲害」，來決定需不需要處理。
Pituitary tumor 腦下垂體腫瘤
在蝶鞍附近也是常會出現腫瘤。碰到這樣的病例時，你應該翻翻教科書，或是乾脆直接請教專科醫師。Sellar region 的腫瘤種類非常多。包括 pituitary tumor，Meningioma， Craniopharyngioma，Germinoma 以及其他 congenital 的東西。有時很大的 aneurysm 看起來也像是腫瘤。
這個病人特性是蝶鞍本身變得很大。這是 pituitary tumor 的特性。病理報告也是 pituitary tumor。
如果要描述這個腫瘤，那麼他是前面壓迫額葉，側面壓迫聶葉，後方壓迫腦幹。其實上方是壓迫第三腦室。
最後讓我們看看腦外面的腫瘤。
Eosinophilic granuloma
這是頭骨的腫瘤。最好是加上 bone window 來看。
本來想繼續列出各種腫瘤。不過好累，族繁不及備載。就此打住。
台中澄清醫院 腦神經外科 林啟光 編寫
